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Questionnaire pré-consultation ménopause

TÉLÉCONSULTATION · CABINET · MÉNOPAUSE

Questionnaire pré-consultation ménopause

Merci de le compléter avec soin avant votre rendez-vous. Il me permet de prendre connaissance de votre dossier pour consacrer notre temps à vos symptômes, à vos attentes et à la stratégie la plus adaptée. En un clic, il est transmis au secrétariat du Dr Geoffrion et vous en conservez une copie PDF.

Ne pas attendre la consultation : saignements après la ménopause, douleur thoracique, essoufflement inhabituel, douleur et gonflement d’un mollet. Consultez rapidement votre médecin, ou appelez le 15 en cas d’urgence.
Vous êtes déjà suivie et sous traitement ? Remplissez plutôt le questionnaire de suivi.
À transmettre au moins 48 heures avant une téléconsultation, ou à apporter au cabinet :
  • vos ordonnances en cours (traitements quotidiens, compléments alimentaires) ;
  • le compte rendu de votre dernier frottis ou test HPV, et de votre dernière mammographie ;
  • votre dernier bilan biologique et votre dernière ostéodensitométrie, si vous en disposez ;
  • un courrier de votre médecin traitant ou de votre gynécologue, si possible.

09 · VALIDATIONEnvoi au secrétariat

Idéalement, complétez le questionnaire en entier. Si certaines questions vous posent difficulté, vous pouvez néanmoins l’envoyer : seuls l’identité, la date de naissance, le consentement et la signature sont indispensables.

Dr Hugues Geoffrion — Gynécologue · Document couvert par le secret médical. Les informations recueillies servent exclusivement à votre prise en charge.

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