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SUIVI · MÉNOPAUSE

Questionnaire de suivi ménopause

À remplir avant une consultation de suivi ou une téléconsultation, quelques semaines après le début d’un traitement. Il me permet de mesurer l’évolution de vos symptômes et d’ajuster, si besoin, votre traitement. Comptez environ 10 minutes.

Ne pas attendre la consultation : saignements abondants ou inhabituels, douleur thoracique, essoufflement inhabituel, douleur et gonflement d’un mollet. Contactez le 15 en cas d’urgence.
Première consultation, sans traitement en cours ? Remplissez plutôt le questionnaire pré-consultation.
Avant de commencer : munissez-vous de votre ordonnance ou de vos boîtes de médicaments, afin de recopier exactement le nom du traitement et sa dose, et de repérer la date à laquelle vous l’avez commencé.

09 · VALIDATIONEnvoi au secrétariat

Idéalement, complétez le questionnaire en entier. Si certaines questions vous posent difficulté, vous pouvez néanmoins l’envoyer : seuls l’identité, la date de naissance, le consentement et la signature sont indispensables.

Dr Hugues Geoffrion — Gynécologue · Document couvert par le secret médical. Les informations recueillies servent exclusivement à votre prise en charge.

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